samtykke vaksinering barn

(klikk over for å laste ned skjema)

 

Ta med samtykkeerklæring dersom ikke begge foreldre kommer sammen med barnet. Gjelder for barn under 16 år.

 

Barnets navn :

Fødselsdato:

Jeg/vi ønsker at barnet mitt/vårt:

• skal vaksineres hos Centrum Vaksiner
• ikke skal vaksineres hos Centrum Vaksiner

Foresatt med foreldreansvar:

• Mor
• Far
• Annen person

 

Foresattes fulle navn (skriv tydelig):__________________________________________

Foresattes fulle navn (skriv tydelig):__________________________________________

 

Dato:

 

Foresattes underskrift:____________________________________________________

Foresattes underskrift:____________________________________________________

 

Telefonnummer:

Vi kan etterregistrere vaksiner, blant annet Covid vaksiner satt i utlandet, i SYSVAK. Bestill time, og ta med gyldig dokumentasjon (vi trenger vaksinens batch-nummer/ LOT nummer). Vi kan også tilby dette via e-konsultasjon (video). For videotimer må du sende en mail for å booke time.

Du betaler konsultasjonsgebyr.

 

OBS! Vi kan bare etterregistrere for personer med norsk personnr/ D-nummer

 

We can register your covid vaccine in SYSVAK/ HelseNorge. Book an appointment and bring valid documentation (we need the batch number/ LOT number of the vaccine). We can also offer this through video-consultation. For video-consultation, you need to send an email in order to make an appointment.

Fee applies.

(only for persons with norwegian personal number /D-number)