samtykkeerklæring vaksinering av barn
(klikk over for å laste ned skjema)
Ta med samtykkeerklæring dersom ikke begge foreldre kommer sammen med barnet. Gjelder for barn under 16 år.
Barnets navn :
Fødselsdato:
Jeg/vi ønsker at barnet mitt/vårt:
- skal vaksineres hos Centrum Vaksiner
- ikke skal vaksineres hos Centrum Vaksiner
Foresatt med foreldreansvar:
- Mor
- Far
- Annen person
Foresattes fulle navn (skriv tydelig):__________________________________________
Foresattes fulle navn (skriv tydelig):__________________________________________
Dato:
Foresattes underskrift:____________________________________________________
Foresattes underskrift:____________________________________________________
Telefonnummer:
